申请人

学  院

宿舍号

申 请 书（断电情况描述、断电原因及承诺）

                                   宿舍长签字：

                                   手机号码：

                                  年    月    日

学  院  意  见

辅导员意见：（辅导员姓名：           手机号码：                    ）                                       

                                 二级学院盖章

                                                年    月    日         

备注：

1、请严格按照宿舍用电要求用电，确保用电安全。

2、请辅导员严格审查，并向学生阐述用电的严肃性，同时对出现多次断电的宿舍给与一定处罚。

3、申请表提交地点：行政楼120办公室。 

4、次日16:30前集中送电，遇双休延至下周一送电。